HIV / B型肝炎ウイルスの重複感染

それらは重複感染であることが知られていない限り、すべてのHIVに感染した妊婦は、B型肝炎ウイルス(HBV)およびC型肝炎ウイルスの現在の妊娠中に、スクリーニングされるべきである(HIV / C型肝炎ウイルス重複感染)(AIII)で 。
HBV(すなわち、HBV表面抗原陰性、HBVコア抗体陰性、およびHBV表面抗体陰性)のために、負の画面のすべてのHIV感染妊婦は、HBVワクチンシリーズ受けるべきである(AII)を。
すでに彼らは他のウイルス性肝炎感染との同時感染による合併症のリスクが高いため、ウイルス(HAV)ワクチンシリーズはHAVに対する耐性についてスクリーニングされるべきである肝炎受けていない慢性HBV感染の女性(AIII)を。
彼らはそれを受け取ったことがない場合には免疫グロブリンG抗体陰性肝炎ある慢性HBV感染の女性はHAVワクチンシリーズを受けるべきである (AII)。
妊娠中のHIV / HBV重複感染の管理は複雑であり、HIVおよびHBVの専門家と相談することを強くお勧めします(AIII)を。
インターフェロンアルファおよびペグ化インターフェロンαは、妊娠中に推奨されていません(AII)。
HIV / HBV重複感染を持つすべての妊娠中の女性は、併用抗レトロウイルス療法(カート)を受けるべきです。HIV / HBV重複感染妊婦の分娩前カゴはフマル酸テノホビルジソプロキシルプラスラミブジンまたはエムトリシタビン含むべきである(AI)を。
HIV / HBV重複感染が抗レトロウイルス薬を受けている妊婦は、肝毒性の徴候や症状についてのカウンセリングを受けるべきであり、肝トランスアミナーゼは、抗レトロウイルス薬、その後妊娠中に少なくとも3ヶ月ごとの開始後1ヶ月を評価すべきである(BIII)。
抗レトロウイルス薬は、HIV / HBV重複感染した女性で産後を中止する場合はフレアが疑われる場合、HBV感染の可能性の増悪のために肝機能検査の頻繁なモニタリングは、HIVおよびHBVの両方の治療の迅速な再起動で、推奨される(BIII)を。
HIV / HBV重複感染妊婦の分娩様式に関する決定は、単独で、標準的な産科およびHIV関連の指標に基づくべきです。特に指示がない場合は、HBVの重複感染は、帝王切開を必要としない(参照分娩ケア)(AIII)を 。
出産の12時間以内に、HBVに感染した女性から生まれた乳児は、B型肝炎免疫グロブリンを受けるべきであり、HBVワクチンシリーズ開始すべき(AI)を。
勧告の評価: A =強いです。B =中等度; C =オプションの証拠の評価:臨床転帰および/ ​​または検証実験室でのエンドポイントと、I =一つ以上のランダム化比較試験。II =一つ以上のうまく設計された、非ランダム化比較試験や長期臨床転帰と観察コホート研究。III =専門家の意見
B型肝炎ウイルス(HBV)およびHIVに関する追加情報については、HIV / B型肝炎(HBV)重複感染の中で大人と思春期の抗レトロウイルスガイドライン1とは、B 型肝炎ウイルス感染で大人の日和見感染症に関するガイドライン 。2、HIV / HBV重複感染の管理を妊娠中に複雑であり、HIVおよびHBV感染の専門家と相談することを強くお勧めします。
スクリーニングと予防接種

すべてのHIV感染女性は、一般的なHIVケアへのエントリでHBVおよびC型肝炎ウイルス(HCV)についてスクリーニングされるべきです。それらは重複感染であることが知られていない限り、すべてのHIV感染妊婦には、各妊娠中のHBVおよびHCVについてスクリーニングされるべきです。HBVのスクリーニングは、B型肝炎表面抗原[HBs抗原]、B型肝炎コア抗体[抗HBc抗体]、およびB型肝炎表面抗体[抗HBs]を含める必要があります。HBs抗原が陽性でテスト女性は肝機能検査、プロトロンビン時間、HB e抗原、HBのE抗体、およびHBV DNAが含まれてフォローアップテストを持っている必要があります。1すべてのHIV / HBV重複感染の女性、男性パートナーが参照されたいです彼らの男性のパートナーに、女性からだけでなく、HBVのHIVの水平伝播を防止するために、HIVおよびHBVカウンセリングと検査の両方のための、およびHBVのワクチン接種のための独自のプロバイダのHBVが影響を受けやすい場合は、。 一人でHBc抗体検査で陽性が偽陽性であることができます。あるいは、抗HBs抗体のその後の損失または表面抗原(HBV DNAを検出することにより確認することができる「潜在性」HBV感染)の損失が長年慢性HBV感染とリモート露光を意味することができる。3,4の臨床的意義を単離された抗HBc抗体は不明である。5,6一部の専門家だけではHBc抗体と、HIVに感染した個体は、抗レトロウイルス(ARV)薬とのHBVのためのワクチン接種や治療についての決定を通知するためのHBV DNAについてテストすることをお勧めします。ARV治療が原因で、HBVの逆説的な増悪および免疫再構築症候群(IRIS)の発生のリスクが開始される前に、それはまた、単離された抗HBc抗体を有する女性におけるHBV DNAレベルを確認することが重要であろう。単離された抗HBc抗体とオカルトHBV感染とHIV感染妊婦は、一般的に、HBV DNAの非常に低いレベルを有し、乳児へのHBVを送信する極めて低リスクであると考えられる。2,7 のために負画面HIV感染妊婦HBV(すなわち、HBs抗原陰性、HBc抗体陰性、および抗HBs陰性)は、HBVワクチンのシリーズを受けるべきです。リモートHBV感染し、現在の単離された抗のHBc抗体(負のHBV DNA、HBs抗原、および抗HBs)とHIV感染女性は、HBVに対する免疫を失っていることができ、ワクチン接種されるべきである。2データの有害事象の開発胎児に明らかな危険性がないことを示しますB型肝炎ワクチン、および現在のワクチンの非感染性のHBsAgが含まれています。8 HBVに感染した女性の世帯の接点はまた、HBVのためにテストする必要があり、負の場合は、HBVワクチンのシリーズを受ける。2,9抗HBs抗体価は、1ヶ月後に得られるべきですHIV感染患者におけるワクチンシリーズの完成。抗HBs抗体価が10 IU / ml未満である場合に、第二のワクチンシリーズを推奨します。2 ので肝炎の急性感染から肝代償不全の追加リスクのウイルス(HAV)、慢性HBVまたはHCVを持つ個人で、女性が発見された人HBV感染を有することも免疫グロブリンG(IgG)のための抗体検査を使用して、HAVについてスクリーニングされるべきです。HAV IgGが負である場合、及びHAVワクチンが以前に与えられていなかった場合、HIV / HBV重複感染の女性はHAVワクチンシリーズを受けるべきです。すでにHAVワクチンシリーズを受けた女性は、それらが保護されているので、それを繰り返す必要はありませんが、検出不可能なHAV IgGレベルを有することができます。妊娠中のHAVワクチン接種の安全性が決定されていないが、HAVワクチンは、不活性化HAVおよび胎児が低いと予想される理論的なリスクから製造される。8

妊娠中のHIVとB型肝炎ウイルスのための治療

HIVおよびHBVの両方に対して活性な薬物を含んで組み合わせ抗レトロウイルス療法(CART)計画は、すべての妊婦を含むARV薬を、開始されたHBVの治療またはを必要とHIV / HBV重複感染を持つすべての個人のために推奨されます。カートの開始は、特に高いHBV DNAレベルを有する患者において、HBVの再活性化とIRISの開発に関連してもよい。2,10

また、妊娠中の抗HBV活性を有するARV薬の使用は、潜在的に有効性を増加させる、HBVウイルス血症を低下させます新生児のB型肝炎免疫グロブリン(HBIG)とHBVの周産期伝播の防止にB型肝炎ワクチン。ハイ母体HBV DNAレベルが強く周産期HBV送信におよびHBV受動能動免疫予防の障害と相関している。11-13いくつかの小規模な研究と最近のメタアナリシスが与えられた場合にラミブジンまたはテルビブジンは、HBVの周産期伝播のリスクを減少させることができることを示唆しています高いHBV DNAウイルス血症とHBV感染、HIV血清陰性女性に第三期中に。14-21高HBVウイルス量は明らかに重要であるが、それはHBVの予防の失敗に素因唯一の要因ではありません。7,22でマラウイ2048 HIV感染妊婦の研究では、5%(103人の女性)は、HBs抗原陽性、またHBV DNA陽性であった70人でした。HBV / HIV同時感染母親から生まれた乳児の約10%がHBV DNAは6歳、10で免疫化されるにもかかわらず、48歳週間で検出されたていた、および標準のケア健康習慣あたり14週間、この集団インチ23

ラミブジン、テノホビルホビルジソプロキシルフマル酸塩(テノホビル)、およびエムトリシタビンは、HIVおよびHBVの両方に対して活性を有します。エムトリシタビンまたはラミブジンとテノホビルは、HIV / HBV重複感染している女性において好ましいデュアルヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤のバックボーンである(表6)。これらの薬剤は、妊娠中の使用が推奨されている(参照表6)。以下のための個々の薬剤の項を参照してくださいテノホビル、エムトリシタビン、およびラミブジン妊娠中に使用するための安全性、薬理学的、および他の臨床データの詳細なレビューのために。 エンテカビル、アデホビル、およびテルビブジンを含むHBVに対する活性を有するいくつかの他の抗ウイルス剤を、十分に評価されていません妊娠インチ エンテカビルは、ラットおよびウサギではなく母親だけに毒性を引き起こすのに十分な高用量で骨格異常と関連しています。最初の学期の間に、これらの薬剤のそれぞれへの曝露未満の57例は先天性欠損のリスクが増大して、将来に向かって抗レトロウイルス妊娠中のレジストリに報告されている。24テルビブジンは、第3の時に135 HBV陽性、HIV血清陰性の女性に与えられました学期および忍容性、およびHBVの周産期伝播は対照よりもテルビブジン処理した母親で低かったないテルビブジン(0%対8%;上のP = 0.002)。17,25の効果の2つの別々のメタ分析では一人でHBVに感染した女性では妊娠後期のテルビブジンの、テルビブジンは、重大な副作用や合併症なしに子宮内HBV感染を中断するのに有効であった。18,26、HIV / HBV重複感染妊婦については、エンテカビルとテルビブジン両方のみに加えて投与されるべきですHIVの完全抑制カートレジメン。これらの他の抗HBV薬はまた、HIVに対して弱い活性を有するので、それらは完全に抑制カートレジメンの非存在下での抗HIV薬剤耐性のために選択するだけでなく、他の抗HIV薬(例えば、エンテカビルに対する交差耐性を発現する可能性を与えることができますラミブジンおよびエムトリシタビン)にHIV耐性を付与M184V変異のために選択することができます。アデフォビルは有意な抗HIV活性を持っていませんが、それはあまり強力であり、好ましいのHBV nucleos(T)のIDEよりも耐性変異のために選択するリスクが高いので、それがHBVの治療のために推奨されていません。2妊娠中の曝露のケース(800-258-4263; ARV薬や抗レトロウイルス妊娠レジストリに報告する必要があります記載されているHBV薬のいずれかにhttp://www.apregistry.comを)。 インターフェロンアルファおよびペグ化インターフェロンαは、妊娠中に使用することは推奨されておらず、潜在的な利益は、潜在的なリスクを上回ると判断される場合にのみ使用されるべきです。インターフェロンは催奇形性はありませんが、サルにおいて高用量で流産していると、それらの直接的な抗増殖および抗増殖効果の妊婦に使用すべきではない。27

妊娠中のHIV / B型肝炎ウイルスに感染した女性のモニタリング

ARV薬の開始に続いて、肝酵素の上昇は、治療開始-などによってトリガHBV疾患における免疫媒介フレアの結果の時に、HIV / HBV重複感染女性、特に低CD4 + Tリンパ球数を持つもので発生する可能性があります効果的なHIV治療と免疫再構築。HBV感染はまた、特に阻害剤およびネビラピンプロテアーゼ、特定のARV薬の肝毒性リスクを高めることができます。HIV / HBV重複感染と妊婦は、肝毒性の徴候や症状についてのカウンセリングを受けるべきであり、トランスアミナーゼは、ARV薬、その後、少なくとも3ヶ月ごとの開始後1ヶ月に評価されるべきです。肝毒性が発生した場合は、より少ない肝毒性レジメンを置き換えを検討する必要があるかもしれないか、トランスアミナーゼの臨床症状または有意な上昇が発生した場合、薬は一時的に中止する必要があるかもしれません。免疫再構築と薬物毒性にHBV疾患におけるフレアの間で区別することはしばしば困難であることができ、HIVおよびHBV重複感染の専門家と相談することを強くお勧めします。テノホビルは腎毒性を引き起こす可能性があるため、腎機能は、非妊娠成人のように妊娠中の女性に定期的に監視する必要があります。 配達後、ARV薬レジメンの継続に関する考慮事項は、他の非妊娠個体の場合と同じである(参照全般妊娠中の抗レトロウイルス薬の使用に関する原則)。nucleos(t)は、IDEのアナログを用いたHBV治療が開始されるとこのため、処理は無期限に継続することを推奨します。1,2抗HBV活性を有する薬剤の中止は、HBVの再活性化に起因する肝細胞損傷に関連することができます。潜在的なHBVフレアのための肝機能検査を頻繁に監視はフレアが疑われる場合、HIVおよびHBVの両方の治療の早期再開と、彼らのARV薬産後を停止することを選択し、HIV / HBV重複感染した女性にお勧めです。

分娩様式

HIV / HBV重複感染妊婦の分娩様式に関する決定は、単独で、標準的な産科およびHIV関連の適応症(参照に基づいて行われるべき分娩ケア)。HIV / HBV重複感染女性や時にHBVの周産期伝播を減少させるのに帝王切開の役割に関するデータは、HBVに感染した女性は、HBVに対して活性な抗ウイルス療法を受けるありません。HBV-単独感染女性は帝王切開がHBVの周産期伝播を防ぐために示されていないことをお勧めします。のための現在のガイドライン28-30

HIVの治療/テノホビルとエムトリシタビンを含み、カートとHBV共感染妊婦は配達付近の低または抑制HBVウイルス負荷になりますさらにHBV周産期伝播のリスクを軽減する必要があります