抗レトロウイルス薬

HIV薬剤耐性試験は抗レトロウイルス(ARV)を開始する前に行うべきであるが、その中HIV RNAレベル(すなわち、> 500〜1,000コピー/ mL)は、既にテストされていない限り、テストの抵抗のためのしきい値を超えているすべてのARV-ナイーブ妊婦にレジメンARV抵抗用 (AIII)。
HIV薬剤耐性の研究では、抵抗試験(すなわち、> 500〜1,000コピー/ mL)ARV薬を受けながら、または持っている次善のウイルス学的応答のための閾値を超えている検出可能なHIV RNA量とそれらの入力妊娠のためのARVレジメンを変更する前に実行する必要がありますARV薬を妊娠中に開始(AII)。
併用抗レトロウイルス療法(カート)はARV-抵抗試験の結果を受信する前に、妊娠中の女性に開始すべきです。必要に応じて、ARVレジメンは、耐性アッセイの結果に基づいて、修正されるべきである(BIII)。
文書化ジドブジン抵抗は分娩ジドブジンの使用の適応は影響しません(BIII)を。
ARV抵抗した女性の新生児のための最適な予防レジメンは不明です。したがって、既知または疑われる薬剤耐性に女に生まれた乳児のためのARVの予防は、好ましくは、配信前に、小児のHIV専門医と相談して決定されるべきである(参照幼児抗レトロウイルス予防 )(AIII)。
HIV感染妊婦を最大限抵抗性の発達を防止し、周産期伝播のリスク最小化のための最も効果的な戦略であるウイルス複製、抑制カートに与えられるべきである(AII)を。
すべての妊娠中や産後の女性は抵抗性の発達の可能性を低減するための所定のARV薬の遵守の重要性について助言する必要がある(AII)。
耐性の発生を最小限に抑えるために、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤(NNRTI)納入後に中止されたベースのカートレジメンを受ける妊婦は、デュアルヌクレオシド類縁体は、単独で転写酵素阻害剤の薬を逆にどちらか受けるべきである(AI)をまたはプロテアーゼ阻害剤と(BII )7〜30 日間(AII)NNRTI薬を停止した後。NNRTIおよびその他のARV薬を停止する間の最適な間隔は、(参照不明である妊娠中に停止する抗レトロウイルス薬をし、HIV 感染女性の産後フォローアップ)。
勧告の評価: A =強いです。B =中等度; C =オプションの証拠の評価:臨床転帰および/ ​​または検証実験室でのエンドポイントと、I =一つ以上のランダム化比較試験。II =一つ以上のうまく設計された、非ランダム化比較試験や長期臨床転帰と観察コホート研究。III =専門家の意見

HIV感染妊婦における抗レトロウイルス薬剤耐性検査の適応

ベースライン耐性変異の同定は、より効果的かつ耐久性のある抗レトロウイルス(ARV)治療計画の選択を可能にするため、(ARVの薬物使用の包括的な歴史に加えて)テスト遺伝子型抵抗が推奨されます:
(すなわち、> 500〜1,000コピー/ mL)をテスト抵抗のための閾値以上のHIV RNAレベルのARV-ナイーブHIV感染妊婦に抗レトロウイルス療法(カート)を開始する前に、以前にARVの抵抗のためにテストされていない人
HIV RNA量が抵抗試験(すなわち、> 500〜1,000コピー/ mL)のためのしきい値を超えている場合は前の妊娠で周産期伝播を予防するためのARV治療を受けているHIV感染妊婦にカートを開始する前に、
でARVレジメンを変更する前にテストする抵抗のための閾値を超えている検出可能なHIV RNA量と妊娠に入る妊婦のHIV感染(すなわち、> 500〜1,000コピー/ mL)カートを受けながらまたはARV薬への次善のウイルス学的応答は、中に開始してい妊娠
ほとんどの設定では、抵抗の結果は、初期のARVレジメンのガイドの選択をテストします。テスト結果が返されたときしかし、ARV-ナイーブ妊婦の周産期伝播のリスクが低い、と以前のウイルス抑制の関連を考えると、カートは、必要に応じて、計画の修正を加えて、耐性検査の結果を待たずに開始すべきです(参照抗レトロウイルス薬(抗レトロウイルスナイーブ)受けたことはありませんHIV感染妊婦のセクションを)。
発生率と妊娠中の抗レトロウイルス薬耐性の意義

ARVの薬剤耐性の発生は、HIVに感染した個体に治療の失敗につながる大きな要因の一つです。また、カートの計画において薬物に対する既存の耐性は、周産期伝播の予防にレジメンの有効性を減少させることがあります。母体薬物耐性があるか、発症し、耐性ウイルスが胎児に送信された場合、幼児の治療の選択肢も限定されてもよい。 妊娠に特有のいくつかの要因は、耐性の発生の危険性を増加させることができます。その長い半減期および抵抗の低い遺伝的障壁、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤(NNRTI)は、母体のARVレジメンで(はるかに短い半減期を有する)は、2つのヌクレオシド類似体薬、同時産後中止と組み合わされた場合すべてのレジメンコンポーネントの(参照NNRTI耐性の発生のリスクを高める可能性がある、他の薬剤の検出可能なレベルなし(治療量以下のレベルで)長期のNNRTIレベルになることがあり、妊娠中に抗レトロウイルス薬を停止する)。1,2 の中止に関連する問題NNRTIベースのカートは抗レトロウイルス薬耐性の予防に議論されています。このような妊娠初期に吐き気や嘔吐などの問題は、接着性を侵害し、ARV薬を受けている女性の抵抗のリスクを高める可能性があります。そのような増加した血漿量及び腎クリアランスのような妊娠中の薬物動態学的変化は、抵抗が発症する危険性を増加させる、治療量以下の薬物レベルをもたらし得ます。

その後の治療へのHIVと母親の対応の周産期伝播のリスクに対する抵抗の影響

周産期伝播

耐性ウイルスの周産期送信が報告されたが、異例のように見えるされています。耐性変異の存在は、妊娠中のARV管理のための現在の推奨事項に従っている伝播のリスクを増加させることはほとんど証拠があります。女性と幼児伝送研究のサブ研究は、1990年代初頭に、HIV感染の治療のためだけではジドブジンを受けた妊婦に続きました。分析は破水と総リンパ球数の持続時間を調整したときに、この研究では、ジドブジン耐性の検出は、送信のリスクの増加を与え、3しかし、女性はこのコホートで健康の現在の部門の下に、カートの必要性を示すことになる特性を有していました妊産婦の健康のためにと周産期伝播を予防するためのヒューマンサービス提言。送信母親は、低レベルのジドブジン耐性を有する野生型ウイルスとウイルスの混合ウイルス集団があったときのみ、野生型ウイルスは、乳児、検出された4と他の研究は、薬剤耐性変異は、ウイルスの適応度を減少させることが示唆されている5おそらくは透過率の低下につながります。別の研究では、ニューヨーク州のHIV感染新生児のうち、ARVの薬剤耐性の有病率を調査しました。2001年と2002年の間に生まれた42幼児の1989年と1999年と8との間に生まれた乳児91(19%)の11(12.1%)は、変異は減少し、薬剤感受性と関連していました。しかし、ARV治療への周産期曝露はいずれかの期間中の抵抗の存在の重要な危険因子であることが見つかりませんでした。6,7シングルへの単回投与ネビラピンも暴露にさらされた結果として発生NNRTI薬にどちら抵抗妊娠前における用量ネビラピンは、周産期の伝送速度に影響を与えることが示されている。8
その後の治療レジメンへの母体の対応

ほとんどの研究では、両方の治療および予防のための現在のカートのレジメンを受けた後、薬産後を中止することを選択した女性では、その後の治療への反応を評価しました。中止された計画は、完全にウイルスの複製を抑制していた場合は理論的には、しかし、抵抗は発生しません。フランスの周産期コホートは、女性では現在妊娠中のARV薬への曝露で検出可能なウイルス負荷の前の妊娠との間に存在する周産期伝播を防ぐためにARV薬への暴露との関連性を評価した2005年から2009年の間に続く9受信していない1166女性で受胎時のARV治療、869はARV-ナイーブであり、247は前の妊娠中の周産期伝播を防止するためのARV薬を受けていました。以前ARV予防は29%で単ARVとしてプロテアーゼ阻害剤(PI)は、4%の非PIベース、48%でベースた、ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤(NRTI)デュアルARV治療は19%で、及びジドブジン。PIベースのARVレジメンは、現在妊娠中の女性の90%で開始されました。多変量解析では、妊娠前の前のARV露光は、現在妊娠中で検出可能なウイルス量とは関連していませんでした。別の研究(ACTG A5227)は、少なくとも24週間試験登録前にARV治療を停止していたし、今の治療のためのカート(エファビレンツ、フマル酸テノホビルジソプロキシル、およびエムトリシタビン)を開始した周産期伝播を防止するために、前の組み合わせARV暴露と52人の女性にウイルス抑制を評価しました。10人の女性はいずれも、標準的なバルクの遺伝子型判定で検出された前または最近の耐性を有していませんでした。ウイルス抑制は、周産期感染または曝露前の薬物クラスのを防ぐために、以前のARVの露光回数による応答で差がないと、フォローアップの24週間後に、女性の81%で観察されました。最近の臨床シリーズは、この観察を確認している。11,12
妊娠中の抗レトロウイルス薬耐性の管理

分娩前レジメンジドブジンが含まれていませんジドブジン耐性とを文書化した女性のために、まだ分娩中に与えられるべきである静脈内(IV)ジドブジンは(配達の近くすなわち、HIV RNAが> 1,000コピー/ mLで、参照示されたときに分娩抗レトロウイルス薬治療/予防を) 。他のARV治療は可能な範囲で労働中に口頭で継続すべきです。女性はジドブジン耐性のウイルスを保有することが知られているときにジドブジン分娩を含むための理論的根拠は、いくつかの要因に基づいています。データは、これまでにのみ、野生型ウイルスは、低レベルのジドブジン抵抗性野生型ウイルスとウイルスの集団が混在している母親の乳児へ送信されるように見えることを示唆している。4他の研究は、薬剤耐性変異は、ウイルスを減少させることができることを示唆していますフィットネス、おそらく伝達率を低下させる。5ジドブジン予防の有効性は母体のHIVウイルス量の減少にも幼児で前および暴露後予防だけでなく基づいているように思われる。13-15ジドブジンは容易に胎盤を通過し、高母体ツー臍帯血比を有します。また、ジドブジンは、胎盤内のアクティブな三リン酸に代謝される16,17伝送に対する追加の保護を提供することができます。すべてのヌクレオシド類似物質の活性のために必要とされるアクティブな三リン酸への代謝は、評価されている他のヌクレオシドアナログ(ジダノシン及びザルシタビン)で胎盤内で観察されていません。ジドブジンは、同様のCNS ​​浸透を有し、スタブジン、以外のヌクレオシド類似体よりも良好な中枢神経系(CNS)を貫通します。これは幼児の透過HIVのための潜在的な貯水池を排除するに役立つことがあります。18,19 を示したときにこのように、ジドブジンの分娩のIV投与を、現在のための薬剤のユニークな特性と低減にその実績の既知の抵抗の存在下であっても推奨されます周産期伝播。 ARV薬耐性ウイルスを持つ女性の新生児のための最適な予防レジメンは不明です。したがって、既知または疑われる薬剤耐性ウイルスを持つ女性から生まれた乳児のためのARVの予防は、好ましくは、配信前に、小児のHIV専門医して決定されるべきである(参照幼児抗レトロウイルス予防)。母体薬剤耐性の存在に基づいてカスタマイズされた新生児の予防レジメンは、標準的な新生児の予防療法よりも有効であるという証拠はありません。

抗レトロウイルス薬耐性の予防

妊娠中に抗レトロウイルス薬剤耐性の発生を防止するための最も効果的な方法は、最大限のウイルス抑制を達成するために使用すると効果的なカートの養生法に付着することである。 いくつかの研究がカートに女性の付着が産後の期間中に悪化する可能性があることを実証した。20-25臨床医思いやり産後用のカートを受けた女性は、特に接着性を促進または妨げる固有の要因を評価するなどの遵守に取り組むべきです。系統的レビューは、密着性を向上させる手段として、ウイルス量のモニタリングを特定した。26 のでNNRTI薬の半減期の延長の、NNRTIベースARVレジメンが産後を停止した場合、NNRTI耐性変異の開発場合の危険性があります計画において全ての薬剤が同時に停止しています。これは、ネビラピンとエファビレンツのために実証されているだけでなく、エトラビリンとrilpivirine限り半減期の新しいNNRTI薬、との問題がある可能性があります。ジドブジン/ラミブジンは、分娩を与えられ、分娩ネビラピン単回投与受けた女性では3〜7日産後のために投与されたときにいくつかの研究は、NNRTI耐性の発生が大幅に減少した(ただし、排除されない)されていることを示している。27-30その他のレジメン(例えば母体の単回投与ネビラピン後7〜30日の産後のために与えられ、テノホビル/エムトリシタビン、ジドブジン/ジダノシン、ジドブジン/ジダノシン/ロピナビル/リトナビル)もNNRTI耐性の発生を低減するのに非常に有効であることが示された。29,31、32,33,34,35これらのデータは、NNRTIベースのレジメンのNRTI成分は抵抗のリスクを最小限に抑えるためにNNRTI中止後7〜30日間継続されるべきであることを示唆しています。代替手段は、同様に効果的な戦略は、NNRTIのためのPIを代入すると、一定の期間のために二重のNRTIとPIを継続することである。36 NNRTIが停止した後、二重のヌクレオシドまたは置換PIベースのレジメンのいずれかの継続のための最適期間。不明37 NNRTI薬は、長い半減期を有する、および薬物レベルは、薬を停止した後3週間までに1持続することができます。エファビレンツレベルがネビラピンレベルよりも長く持続する。38,39を様々な複数の薬物療法の使用にもかかわらず、ARV薬耐性はまだいくつかの女性に発症することがあります。37より多くの研究は、長期のこの期間をカバーするために、時間と計画の最適期間に必要とされていますNNRTIベースARV療法の中止後耐性の出現を防止するために、NNRTI暴露。